* обязательные поля для заполнения

Ваше местоположение * (?)

Данные сообщающего лица

Выберите наиболее подходящий вариант, описывающий Вас? *

Данные о пациенте

Пол *

 

 

Значимые данные из истории болезни и сопутствующие патологии

 

Информация о подозреваемом препарате Астеллас

Назначен врачом

Описание нежелательного явления

 
 
Назначалось ли лечение в связи с возникновением нежелательного явления и/ или особой ситуации?

Особая ситуация (?)

Была ли особая ситуация?

В случае особой ситуации, пожалуйста, опишите, что произошло:
(пожалуйста, заполните, если применимо)

Сопутствующие лекарства (торговое наименование или международное непатентованное наименование (название действующего вещества))

Согласие на дальнейшую коммуникацию

Контакты                                                                                Укажите предпочтительный способ связи

Устанавливая отметку в поле ниже, я подтверждаю, что:

Я даю согласие ООО «Астеллас Фарма Продакшен», зарегистрированному по адресу 109147, Россия, г. Москва, ул. Марксистская, д. 16, (далее - Астеллас) на автоматизированную и без использования средств автоматизации обработку предоставляемых персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, уничтожение, передачу, трансграничную передачу в страны, обеспечивающие адекватную защиту с целью получения ответов на вопросы о лекарственных препаратах Астеллас. Срок действия согласия - 10 лет. Данное мной согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в любой момент посредством направления Оператору письменного уведомления. Я несу ответственность за достоверность предоставленных мною в настоящем Согласии сведений. Я проинформирован (-а), что при обработке персональных данных Астеллас обязуется соблюдать меры по их безопасности для защиты персональных данных от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действия и иные меры, предусмотренные действующим законодательством РФ.